A pneumonia associada à ventilação mecânica (PAV) provoca uma intubação prolongada e uma estadia prolongada na UCI, com os custos associados. É também uma causa grave de mortalidade em pacientes comprometidos. 1,2,3,4
A placa dentária é um biofilme constituído por bactérias e pelas suas excreções. Em casa não nos preocupamos com isso, uma vez que acções como comer e falar ajudam a remover esta película. Na UCI, os doentes estão expostos a muitas bactérias diferentes das que se encontram nas nossas casas: MRSA, Acinetobacter, Klebsiella ou outras bactérias potencialmente letais podem colonizar o ambiente quente e húmido da orofaringe.
A placa bacteriana localiza-se principalmente na linha da gengiva e entre os dentes. Utilizar uma gaze ou uma esponja não remove estas bactérias. Uma escova macia com cerdas ligeiramente mais compridas é ideal para remover a placa bacteriana dos espaços interdentários. Utilize a técnica de escovagem Bass modificada e não exerça qualquer pressão sobre as gengivas. Isto assegurará a remoção correta da película de placa bacteriana. É importante romper esta película antes de aplicar soluções antibacterianas, uma vez que as bactérias no interior do biofilme estão protegidas.
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Problemas causados pela PAV
Se a placa bacteriana e as bactérias não forem removidas, serão drenadas para o cuff do tubo endotraqueal. Uma vez que a vedação do cuff nunca é de 100%, pode ocorrer pneumonia por aspiração e desenvolver-se PAV. É importante, como parte do protocolo de cuidados orais, aspirar regularmente o espaço acima do cuff para evitar a aspiração de bactérias para os pulmões.
VAP develops is 9-25% of all patients in ICU. Each case of VAP may cost the hospital as much as $30,000-$40,000. It is therefore in the best interest of each hospital to reduce their VAP rates and associated costs.
A PAV é também uma das causas mais elevadas de morbilidade e mortalidade nas UCI, com taxas de mortalidade que atingem os 10-40%.
Pode ver como a placa dentária pode contribuir para o desenvolvimento da PAV no nosso vídeo abaixo.
Antecedentes
As bactérias que se encontram na UCI são diferentes das que se encontram em casa, pelo que os mesmos hábitos de escovagem que se utilizam em casa não se aplicam a um doente na UCI.
As bactérias responsáveis pela placa bacteriana na UCI podem incluir Staphylococcus aureus (incluindo MRSA), Burkholdia cepacia ou espécies de Acinetobacter. Estas podem causar um problema grave ao doente na UCI.
A placa bacteriana, um biofilme bacteriano, acumula-se muito rapidamente cobrindo toda a superfície do dente em apenas duas horas. O Centro de Controlo de Doenças (CDC) dos Estados Unidos recomenda, por isso, uma intervenção oral de duas em duas horas para reduzir a incidência de PAV.
Procedimentos
O melhor produto para remover a placa bacteriana é uma escova de dentes com cerdas macias. Esta removerá eficazmente a placa bacteriana na superfície e nos espaços interdentários. Recomenda-se a utilização de uma escova pelo menos duas vezes por dia.
Para os doentes com gengivas extremamente doridas, os doentes sem dentes ou os que necessitam de cuidados orais menos traumáticos durante o dia, é suficiente um cotonete de sucção suave ou uma varinha de sucção oral.
Os elixires bucais, medicinais ou cosméticos, podem também ser utilizados em conjunto com o protocolo de cuidados orais hospitalares.
Os cuidados bucais devem sempre terminar com um hidratante labial, como a vaselina ou um gel antibiótico receitado, que pode ser aplicado com uma esponja macia.
Para remover as secreções à volta da braçadeira do tubo endotraqueal, onde ocorre a maioria das micro-aspirações, utilizar um cateter orofaríngeo macio, concebido especificamente para esta aplicação.
Ferramentas
Recomenda-se aos hospitais que desenvolvam os seus próprios protocolos para o controlo e a redução da PAV nas UCI. Um programa de cuidados orais faz parte deste programa e pode fazer parte de um pacote de cuidados com o ventilador.
A frequência e as ferramentas necessárias serão determinadas pelas taxas actuais de PAV, pelos requisitos de controlo de infecções, pelo pessoal disponível e por outras questões.
Recomenda-se que todos os doentes sejam primeiro avaliados quanto ao seu estado oral e que os procedimentos efectivos sejam depois documentados para cada doente. Na nossa secção de evidências, disponibilizamos uma tabela e um protocolo de avaliação para lhe dar um guia, mas estes devem ser ajustados aos requisitos de cada hospital.
Técnica de escovagem recomendada - a técnica de escovagem do baixo
A técnica de escovagem Bass modificada provou ser a mais eficaz na remoção da placa bacteriana. Uma escova macia é colocada na linha da gengiva num ângulo de 45 graus. A escova é “sacudida” 3-5 vezes e depois movida em direção à extremidade do dente. Tudo isto pode ser feito sem pressão. Clique no vídeo para ver esta técnica.
Veja abaixo o documento de posição da Associação Canadiana de Higienistas Dentários (CDHA) sobre a escovagem dos dentes.
Referências: 1. C.A. VAN NIEUWENHOVEN, E. BUSKENS, D.C. BERGMANS, F.H. VAN THIEL, G. RAMSAY et J.M. BONTEN, Oral decontamination is cost-saving in the prevention of ventilator associated pneumonia in intensive care units, 2004. 2. R.F. ABIDIA, Oral Care in the Intensive Care Unit : A Review, The Journal of Contemporary Dental Practice, Volume 8, No. 1, janeiro de 2007. 3. R. GARCIA, A review of the possible role of oral and dental colonization on the occurrence of health care-associated pneumonia: Underappreciated risk and a call for interventions, AJIC, novembro de 2005. 4. R. GARCIA, L. JENDRESKY, L. COLBERT, A. BAILEY, M. ZAMAN et M. MAJUMDER, Reducing Ventilator-Associated Pneumonia Through Advanced Oral-Dental Care: A 48-Month Study, AJCC, julho de 2009.9.